Even though menopause may not directly cause heart disease, it can drive cardiac risk factors, such as increased LDL and poor sleep.

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La correlazione tra menopausa e rischio di cardiopatie

Per anni, le linee guida hanno riconosciuto le differenze tra uomini e donne in termini di rischio cardiovascolare, ma spesso hanno tralasciato un aspetto chiave che interessa in modo specifico le donne, ovvero il legame tra menopausa e il rischio di cardiopatie.1

Le cardiopatie sono la principale causa di decesso tra le donne (e gli uomini), e l'invecchiamento della popolazione sta avendo come conseguenza un aumento del numero delle pazienti in menopausa e in post-menopausa.2,3 Con l'aumento dell'aspettativa di vita, le donne trascorrono infatti quasi la metà della loro esistenza nella fase di post-menopausa.1

Alcuni dati ci permettono di contestualizzare. Sono quelli raccolti dall’American Heart Association (AHA)  in una dichiarazione scientifica del 20201 , a cui si aggiungono quelli pubblicati nel 2007 dalla European Society of Cardiology (ESC) in un documento di consenso, aggiornato nel 2021.4 Queste e altre linee guida indicano che, anche se la menopausa potrebbe non essere la causa diretta delle cardiopatie, può comunque favorire i fattori di rischio cardiovascolare, come l'aumento del colesterolo LDL e i disturbi del sonno.1,4,5 Il rischio può essere particolarmente pronunciato in alcune popolazioni di pazienti di sesso femminile, come le fumatrici.1

Questi dati sottolineano la necessità di monitorare le donne di mezza età e oltre, per identificare e risolvere tempestivamente eventuali problematiche cardiache. Oltre al monitoraggio della pressione sanguigna e agli esami di laboratorio di routine, l'ECG può rivelarsi uno strumento cruciale per monitorare la salute e i rischi cardiovascolari in questa popolazione di pazienti.

Comprendere la perimenopausa e la menopausa

Quando si sviluppa, la malattia cardiovascolare insorge generalmente diversi anni dopo la menopausa (che si presenta di solito intorno ai 50 anni).1 Eppure molti cambiamenti a livello ormonale possono verificarsi diversi anni prima, aumentando così il rischio cardiovascolare.

Questi cambiamenti possono iniziare durante la perimenopausa, un processo che dura diversi anni e che porta alla graduale riduzione di estrogeni e progesterone e che si conclude con un ultimo ciclo mestruale. Uno degli effetti collaterali più importanti della perimenopausa è l'irregolarità del ciclo mestruale, a cui si aggiungono cambiamenti nella frequenza, nella durata o nel flusso del ciclo.6

I sintomi della perimenopausa che passano maggiormente inosservati sono legati agli effetti che i cambiamenti ormonali possono avere a livello cardiovascolare. In particolare, livelli elevati di lipidi possono far innalzare i livelli di LDL e trigliceridi fino al 15% durante la transizione alla menopausa.4 Anche le variabilità nella qualità del sonno, nella frequenza cardiaca e nella salute mentale possono svolgere un ruolo importante.1,4

Si consiglia pertanto di effettuare un'indagine diagnostica, perché anche se alcuni sintomi possono essere comuni nelle pazienti in menopausa, ciò non significa che non siano gravi. Ad esempio, nelle donne di mezza età si osserva spesso una pressione sanguigna elevata, che a volte viene erroneamente diagnosticata come palpitazioni o caldane dovute alla menopausa.7

Analogamente, un dolore toracico non determinato, che può essere collegato al declino della funzione endoteliale tipico della menopausa, può talvolta essere erroneamente attribuito allo stress, anche se le donne che riferiscono questo sintomo presentano un rischio più elevato di sviluppare cardiopatia ischemica entro cinque-sette anni.4 Lo stesso vale per i casi di STEMI erroneamente diagnosticati come angina tra le donne.

 

Fattori che aumentano il rischio cardiovascolare nelle pazienti in perimenopausa e menopausa

La dichiarazione dell’AHA del 2020 elenca una serie di fattori che suggeriscono la presenza di un legame tra la menopausa e il rischio di cardiopatie:1

  • Andare in menopausa in giovane età (in particolare prima dei 46 anni) tende ad aumentare il rischio di diagnosi di cardiopatia coronarica e conseguente decesso.

  • La menopausa chirurgica, causata dall'asportazione di entrambe le ovaie durante gli anni riproduttivi di una paziente, può accrescere il rischio di cardiopatie.

  • I sintomi vasomotori, come le caldane, possono essere associati a fattori di rischio quali ipertensione, insulino-resistenza e problemi di colesterolo.

  • Lo scarso sonno sperimentato durante la menopausa è stato associato a rischi di sindrome metabolica, spessore intima-media carotideo, placca carotidea, calcificazione aortica e rigidità arteriosa. Queste incidenze non sono state generalmente riscontrate nelle pazienti in pre-menopausa.

  • La depressione può essere associata a punteggi più elevati di calcificazione delle arterie coronarie e a mortalità per malattie cardiovascolari, in linea con quanto accade per chi soffre di disturbi di salute mentale.8 Le donne di mezza età possono essere più vulnerabili alla depressione a causa dei cambiamenti correlati alla menopausa.9

 

Menopausa, terapia ormonale sostitutiva e rischio cardiovascolare

Le pazienti utilizzano comunemente la terapia ormonale sostitutiva (TOS) per ridurre alcuni dei disagi della menopausa, come caldane e secchezza vaginale. Sebbene la TOS possa migliorare notevolmente la qualità della vita di queste pazienti, è necessario un controllo cardiovascolare. Questo perché i dati indicano che, in determinate popolazioni di pazienti, la TOS comporta rischi a livello cardiovascolare, come coaguli di sangue e ictus.10 Questi dati ribaltano le evidenze osservazionali degli anni '80 e '90 del 1900, che inizialmente mostravano benefici della TOS a livello cardiovascolare.11

I riscontri attuali non negano la necessità della TOS, ma invertono le precedenti ipotesi circa i benefici cardiaci della terapia ormonale dopo la menopausa. Prima di iniziare la TOS è necessario adottare un approccio basato su una valutazione rischio-beneficio che tenga conto dell'anamnesi cardiovascolare, dello stile di vita e dei fattori di rischio. Ciò richiede spesso la collaborazione tra il team di ginecologia e quello cardiovascolare.

Sulla base di questo approccio, è possibile individuare tre scenari associati a un diverso livello di rischio: rosso, giallo e verde:

  • Livello rosso (evitare): la paziente ha, nella propria storia clinica, episodi come coronaropatia, disturbi della coagulazione o trombosi venosa, questo può portare il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica a 10 anni al 7,5% (o oltre).
  • Livello giallo (attenzione): determinate comorbilità o fattori di rischio legati allo stile di vita, come diabete, obesità o fumo, sono associati  a un rischio tra il 5% e il 7,4% di sviluppo di malattia cardiovascolare aterosclerotica a 10 anni.
  • Livello verde (accettabile): le condizioni ideali per la TOS comprendono una menopausa recente (generalmente entro 10 anni) e il mantenimento di peso, pressione sanguigna e livelli di attività fisica normali. Questi fattori sono associati ad un rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica più basso, inferiore al 5%.

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Gestire il rischio durante la perimenopausa, la menopausa e la post-menopausa

Gli strumenti migliori per gestire il rischio cardiovascolare durante la mezza età sono gli stessi a disposizione dei pazienti di ogni età e sesso: stile di vita sano e screening di routine, incluso il monitoraggio cardiovascolare, quando indicato.

Tuttavia, adottare abitudini sane offre un beneficio limitato nelle pazienti esposte ai cambiamenti ormonali durante la fase di transizione alla menopausa. Uno studio di coorte su larga scala condotto su donne di età compresa tra 47 e 55 anni, pubblicato su Frontiers in Endocrinology, ha rilevato che la regolare attività fisica ha mitigato, pur non controbilanciando completamente, i cambiamenti del colesterolo legati alla menopausa.12

Approfondimenti come questi sottolineano l'importanza del monitoraggio cardiaco per le pazienti di mezza età e la collaborazione tra i team di assistenza ginecologica e cardiovascolare. I test raccomandati nel contesto dell'assistenza primaria includono il monitoraggio della pressione sanguigna, i dosaggi del glucosio e il controllo del colesterolo.4

In aggiunta ad apparecchiature diagnostiche come l'ecocardiografia, l'ECG può essere uno strumento fondamentale per valutare le anomalie delle forme d'onda e le variazioni della frequenza cardiaca predittive di problemi cardiovascolari. L'ECG può essere effettuato senza difficoltà al posto letto ed è un modo rapido e pratico per controllare sintomi che altrimenti potrebbero non essere indagati a causa di bias o altre disparità di genere.

Maggiore attenzione per il trattamento delle donne di mezza età

Le donne sono esposte a un maggiore rischio cardiovascolare in età più avanzata rispetto agli uomini e questa età è spesso successiva alla menopausa. Tuttavia, grazie alla disponibilità di più informazioni e dati circa l’associazione tra la transizione alla menopausa e i rischi cardiaci, i medici possono individuare e tenere sotto controllo più facilmente potenziali problemi.13

Fortunatamente, gli strumenti diagnostici, abbinati allo screening di routine e a uno stile di vita sano, possono aiutare le pazienti a gestire i fattori di rischio e a migliorare la qualità della vita, nonostante gli inconvenienti di questa fase finale della vita riproduttiva. Come parte del più ampio insieme di risorse per la sorveglianza cardiaca in questa popolazione di pazienti vulnerabili, l'ECG resta una risorsa fondamentale.

 

Bibliografia:

  1. El Khoudary SR, Aggarwal B, Beckie TM, et al. Menopause transition and cardiovascular disease risk: implications for timing of early prevention: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2020;142(25). https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000912.
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Heart disease facts. CDC.gov. https://www.cdc.gov/heartdisease/facts.htm. Accessed February 23, 2022.
  3. Haya El Nasser. The U.S. joins other countries with large aging populations. Census.gov. https://www.census.gov/library/stories/2018/03/graying-america.html. Accessed February 23, 2022.
  4. Maas AHEM, Rosano G, Cifkova R, et al. Cardiovascular health after menopause transition, pregnancy disorders, and other gynaecologic conditions: a consensus document from European cardiologists, gynaecologists, and endocrinologists. European Heart Journal. 2021;42(10):967-984. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/10/967/6120040
  5. The National Council on Aging. Why menopause matters. NCOA.org. https://www.ncoa.org/article/why-menopause-matters. Accessed February 23, 2022.
  6. MedlinePlus. Aging changes in the female reproductive system. Medlineplus.gov. https://medlineplus.gov/ency/article/004016.htm. Accessed February 23, 2022.
  7. Antipolis S. Hypertension symptoms in women often mistaken for menopause. Escardio.org. https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Hypertension-symptoms-in-women-often-mistaken-for-menopause. Accessed February 23, 2022.
  8. Centers for Disease Control and Prevention. Heart disease and mental health disorders. CDC.gov. https://www.cdc.gov/heartdisease/mentalhealth.htm. Accessed February 23, 2022.
  9. Johns Hopkins Medicine. Can menopause cause depression? HopkinsMedicine.org. https://www.hopkinsmedicine.org/health/wellness-and-prevention/can-menopause-cause-depression. Accessed February 23, 2022.
  10. Johns Hopkins Medicine. Menopause and the cardiovascular system. HopkinsMedicine.org. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/menopause-and-the-cardiovascular-system. Accessed February 23, 2022.
  11. Lundberg GP, Wenger NK. Menopause hormone therapy: what a cardiologist needs to know. American College of Cardiology. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2019/07/17/11/56/menopause-hormone-therapy. Accessed February 23, 2022.
  12. Karvinen S, Jergenson MJ, Hyvärinen M, et al. Menopausal status and physical activity are independently associated with cardiovascular risk factors of healthy middle-aged women: cross-sectional and longitudinal evidence. Frontiers in Endocrinology. 2019;10. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2019.00589/full
  13. The North American Menopause Society. Keeping your heart healthy at menopause. Menopause.org. https://www.menopause.org/for-women/menopauseflashes/bone-health-and-heart-health/keeping-your-heart-healthy-at-menopause. Accessed February 23, 2022.